姓 名

性别

民族

出生年月

是编制内还是

编制外的教师

籍贯

教师资格证书编号

学历（学位）

取得教师资格证书

时间（年月日）与发证机关

专业技术职务（职称）

教师资格证书

验证结果

（未进行教师资格证书注册的申报者填写）

任教

时间

乡村学校（幼儿园）工作年限

任教年限

奖励金额

现工作

单位

专项考核

结果

工

作

经

历

起止年月

工作单位

证明人

联系电话

诚信承诺书

本人为申请南京市乡村教师政府专项奖励所提供的个人信息、证明材料、有关证件都真实准确，若因上述信息、材料、证件不真实而造成的一切责任与后果由本人承担。

申报人签名：

年 月 日

学校（幼儿园）审核人意见：

签名：

年 月 日

所在

单位

意见

该同志相关情况已在我单位公示7个工作日，公示无异议。同意上报。

校（园）长签名：

（盖章）

年 月 日

区教

育局

意见

该同志相关情况已在我区公示7个工作日，公示无异议。同意上报。

（盖章 ）

年 月 日

序号

姓名

年度（工作）考核等第

乡村学校（幼儿园）工作年限

金额（元）

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

经费合计（元）

学校（幼儿园）意见：

校（园）长签字：

盖章：

年 月 日

区教育局意见：

签字：

盖章：

年 月 日

序 号

学校（幼儿园）名称

从教10-19年人数

从教20-29年人数

从教30年以上人数

奖励经费

合计（元）

备注

1

铜井幼儿园

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

合计